Революции и другие тренды мировой медицины в 2018 году

После революционных изменений американских кардиологов классификации артериальной гипертензии, все ждали продолжения. Однако европейские сообщества заняли консервативную позицию, сосредоточив все внимание на улучшении контроля АД и приверженности лечения. Эти и другие новости мировой медицины 2018 г. в обзоре портала Medvestnik.ru.

140/90, ни миллиметром ниже

Европейское общество кардиологов (ESC) и Европейское общество гипертонии (ESH) оставили в силе старую классификацию артериальной гипертензии (АГ). Пороговое значение 140/90 мм рт. ст. в европейских рекомендациях соответствует гипертензии 1-й степени. Американские ассоциации в 2017 г. установили более низкие значения: 130-139 мм рт. ст. или 80-89 мм рт. ст.

Ключевые положения клинических рекомендаций 2018 ESC/ESH

1. Целевые значения АД: для большинства пациентов - ниже 140 мм рт. ст. (первоначальная цель), для пациентов младше 65 лет при условии переносимости терапии - ниже 130 мм рт. ст.

2. Более жесткий подход к стартовой терапии по сравнению с рекомендациями 2013 г.:

• стартовая терапия двумя препаратами (для большинства пациентов);
• необходимо отдавать предпочтение фиксированным комбинациям («2 в 1» и «3 в 1»).

3. Рекомендуемая стартовая терапия: ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II в сочетании с блокатором кальциевых каналов или диуретиком (комбинация в одной таблетке).

4. Бета-блокаторы следует рассматривать в качестве второй линии терапии у пациентов с особыми показаниями - ИБС, фибрилляция предсердий.

Оптимистическая трагедия: NDMA + NDEA

Однако основные потрясения были впереди. В июле европейский регулятор объявил об отзыве с рынка валсартана, активная субстанция которого произведена китайской компанией Zhenjiang Huahai Pharmaceuticals. Причина – обнаружение опасной примеси-канцерогена N-нитрозодиэтиламина (NDMA). Практически сразу об отзыве с рынка валсартана трех производителей объявило FDA, позже – Росздравнадзор.

Казалось, на этом все завершится. Но это было только начало. В сентябре FDA объявляет об обнаружении другой опасной примеси-канцерогена – N-нитрозодиэтиламин (NDEA), после чего отзывает ирбесартан и лозартан двух производителей, в декабре – 104 серии валсартана, произведенного из субстанции индийской компании Mylan Laboratories Limited. Наконец, перед Рождеством были отозваны две серии лозартана, в первых числах января – 80 серий валсартана, содержащих NDEA.

Отзывы проходят в Великобритании, Ирландии, Канаде. Росздравнадзор с лета изъял с рынка 561 серию валсартана, а в декабре сообщил об отзыве еще 20 и 386 серий. Считать убытки пока рано, но придется.

Первый анализ возможного вреда для пациентов пока оптимистичен: прием NDMA в составе валсартана не привел к увеличению риска развития опухоли в краткосрочной перспективе. Это показали данные 5 тыс. человек из Датского регистра пациентов, принимавших валсартан в течение пяти лет последних лет.

Исследователи отмечают, что ежедневное воздействие NDMA в препарате в 30 раз ниже, чем доза, приводящая к развитию опухоли у животных. Однако долгосрочные риски пока неизвестны.

И резистентная АГ тоже…

Американская ассоциация по проблемам сердца (AHA) пересмотрела положения документа 2008 г. по диагностике и лечению резистентной артериальной гипертензии.

Ключевые положения

1. Резистентная артериальная гипертензия (РАГ) в текущем документе определена как:

• повышение АД выше целевых значений (130 мм рт. ст.) у пациентов, одновременно принимающих три препарата: БКК длительного действия, блокатор системы ренин-ангиотензина (иАПФ или БРА) и диуретик в максимальных или максимально переносимых дозах;
• целевые значения АД достигаются только при приеме 4 и больше препаратов.

2. Диагноз РАГ требует подтверждения приверженности пациента лечению и исключения «эффекта белого халата».

3. Оценка должна включать выявление приема лекарств, влияющих на эффективность терапии: НПВС, оральные контрацептивы, симпатомиметики, циклоспорин, такролимус, эритропоэтин, ингибиторы VEGF, антидепрессанты, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, амфетамины.

4. При постановке диагноза необходимо исключить вторичную АГ.

5. Лечение РАГ:

• тиазидоподобные диуретики длительного действия (хлорталидон или индапамид);
• добавление антагонистов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон или эплеренон);
• если АД остается повышенным – поэтапное добавление препаратов с дополнительным механизмом действия.

6. Изменение образа жизни: диета с содержанием натрия менее 2400 мг/сутки), снижение лишнего веса, физические упражнения, не менее 6 часов непрерывного сна ночью.

Дислипидемия: перезагрузка

По традиции на осенней научной сессии AHA (Американской ассоциации по проблемам сердца) представляют резонансные гайдлайны и исследования. В 2018 г. это были обновленные рекомендации по управлению и лечению дислипидемией. Новый документ AHA/ACC поддержали 10 профессиональных ассоциаций, включая Национальную липидную ассоциацию (NLA).

Ключевые положения клинических рекомендаций 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA

1. Оценка 10-летнего риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ASCVD) является отправной точкой, влияет на выбор и интенсивность терапии.

2. Промежуточный 10-летний риск 7,5-20% – «серая» область, автоматически не означает назначение статинов; для принятия решения необходимо учитывать факторы – «усилители» риска:

• 5-7,5% – наличие «усилителей» риска поддерживает терапию статинами;
• 7,5-20% – наличие «усилителей» риска поддерживает терапии статинами с более высоким классом рекомендаций I;
• дополнительный инструмент – скрининг кальция коронарных артерий (CAC): CAC = 0 разумнее избегать приема статинов, при CAC равном 100 единицам Агастона (в 75 процентиле, скорректированном по полу и возрасту) пациент выиграет от терапии статинами.

3. Всем пациентам с диабетом в возрасте 40-75 лет с уровнем ЛПНП 70 мг/дл или выше рекомендуется терапия статинами умеренной интенсивности.

4. Пациенты с диабетом не нуждаются в оценке 10-летнего риска ASCVD, однако при наличии нескольких факторов и возраста 50-75 лет целесообразнее проводить высокоинтенсивную терапию статинами.

5. При клинических проявлениях ASCVD рекомендуется максимально переносимая терапия статинами;

• дополнительный прием эзетимиба рекомендован, если ЛПНП не снижается до целевого значения – менее 70 мг/дл; если целевое значение не достигнуто вновь – рассмотреть назначение ингибитора PCSK9.

6. При тяжелой первичной гиперхолестеринемии, уровне ЛПНП выше 190 мг/дл, требуется максимально переносимая терапия статинами независимо от риска;

• после лечения уровень ЛПНП выше 100 мг/дл: целесообразно добавить эзетимиб,
• при недостижении целевого значения ЛПНП ниже 70 мг/дл на эзетимибе – рассмотреть назначение ингибитора PCSK9.

7. Здоровый образ жизни является фундаментом лечения.

Четвертое определение ИМ

Международная экспертная группа из ESC, AHA, ACC и Всемирной федерации кардиологов (WHF) представила Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда.

Ключевые положения

Новые концепции

1. Разделение понятий «инфаркт миокарда» (ИМ) и «повреждение миокарда» (ПМ).

2. Отличие перипроцедурного ПМ (после кардиологических и некардиологических вмешательств) и ИМ.

3. Необходимость учитывать процессы электрического ремоделирования (памяти сердца) при оценке нарушений реполяризации у пациентов с тахиартимиями, частотно-зависимыми нарушениями проводимости.

4. Использование сердечно-сосудистой МРТ для определение этиологии ПМ.

5. Использование КТ-ангиографии при подозрении на ИМ.

Термин «повреждение миокарда» следует использовать, когда имеется повышение уровня сердечного тропонина и по крайней мере одно значение выше 99 процентиля от верхней границы нормы.

Термин «инфаркт миокарда» следует использовать при ПМ в сочетании с клиническими данными острой ишемии миокарда; повышение или снижение уровня сердечного тропонина (когда хотя бы одно значение превышает 99 процентиль от верхней границы нормы) сочетается с одним из следующих признаков:

• симптомы ишемии миокарда;
• новые ишемические изменения на ЭКГ;
• появление патологического зубца Q;
• доказательства, полученные с помощью методов визаулизации, появления новых участков нежизнеспособного миокарда или новые нарушения регионарного сокращения стенки миокарда, характерные для ишемической этиологии;
• обнаружение коронарного тромба при ангиографии или вскрытии (не для ИМ 2-го и 3-го типов).

Первый отзыв гайдлайнов

Все бывает впервые. Несмотря на непреложность истины, первый в истории отзыв клинических рекомендаций вызвал бурные дискуссии. Представленные на International Stroke Conference 2018 в январе, рекомендации AHA/ASA по лечению ишемического инсульта были отозваны уже в апреле. В заявлении американских ассоциаций сказано, что причина – реакция клинического сообщества на некоторые положения документа.

Из гайдлайнов AHA/ASA удалены девять рекомендаций и целиком раздел по вторичной профилактике. Пересмотренный вариант опубликован в июньском номере журнала Stroke.

Мигрень и новая классификация головной боли

В прошлом году FDA одобрен первый в истории препарат для профилактики мигрени. Aimovig (erenumab-aooe) относится к новому классу препаратов, блокирующих активность пептида, связанного с геном кальцитонина. Это позволяет уменьшить число дней с приступами мигрени. Помимо этого, вступила в силу Международная классификация головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3). Предыдущая классификация была одобрена в 2004 г.

Ключевые положения ICHD-3

Первичные головные боли

• Новые диагностические критерии включены в раздел «мигрень с аурой», что позволяет лучше отличить ее от транзиторных ишемических атак.
• Хроническая мигрень включена в основные диагнозы классификации.
• Разделы «головная боль напряжения» и «тригеминальная вегетативная цефалгия» существенно не изменились.
• Пересмотрены диагностические критерии первичной головной боли, возникающей при кашле, физических нагрузках, связанной с сексуальной активностью, громоподобной, стреляющей, нуммулярной и гипнической.

Вторичные головные боли

• Новая классификация позволяет постановку диагноза вторичной головной боли перед началом лечения причины, ее вызвавшей.
• ICHD-3 признает, что головная боль, связанная с расслоением стенки сосудов и ишемическим инсультом может быть острой, а также постоянной (3 месяцев и более).
• Головная боль при злоупотреблении лекарствами определена как головная боль в течение 15 и более дней месяца при злоупотреблении лекарствами в течение не менее 3 месяцев, но установление временной связи между событиями более не требуется.
• Впервые признана и внесена в классификацию головная боль, связанная с авиаперелетами - возникает при снижении самолета, быстро исчезает после приземления.

Диагностические критерии различных видов мигрени представлены по ссылке .

Тяжелый грипп, вакцины и новые гайдлайны

В сентябре новый директор Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) Роберт Редфилд объявил, что сезон гриппа 2017/2018 гг. унес жизни 80 тыс. человек, 900 тыс. были госпитализированы. Это самые высокие показатели за последние 40 лет.

Новые данные, озвученные производителем вакцин компанией Seqirus, только подлили масла в огонь нескончаемой дискуссии об эффективности сезонной вакцинации. Оказалось, вакцина от гриппа, выращенная на клеточных культурах, на 36% эффективнее стандартной, выращенной на куриных эмбрионах. Разговоры об этом ведутся с начала прошлого года.

К началу нового эпидсезона Американское общество инфекционных болезней (IDSA) обновило рекомендации по диагностике, лечению и химиопрофилактике гриппа.

Ключевые положения

1) В амбулаторных условиях для улучшения выявления гриппа следует использовать тесты на амплификацию нуклеиновых кислот вместо быстрых диагностических тестов (RIDT).

2) Следует как можно скорее начать противовирусное лечение взрослых и детей с подтвержденным или подозреваемым гриппом независимо от истории вакцинации:

a. лиц любого возраста при госпитализации, независимо от продолжительности заболевания;
b. амбулаторных пациентов с тяжелым и прогрессирующим течением, независимо от продолжительности заболевания;
c. амбулаторных пациентов с высоким риском осложнений, в том числе с хроническими заболеваниями и пациентов с ослабленным иммунитетом;
d. детей младше 2-х лет и взрослых 65 лет и старше;
e. беременных и женщин в течение 2 недель после родов.

3) Противовирусные препараты не должны использоваться для рутинной и широкомасштабной химиопрофилактики при отсутствии эпидемии.

4) Клиницисты могут рассмотреть возможность проведения противовирусной химиопрофилактики на протяжении сезона гриппа:

a. у взрослых и детей 3 месяцев и старше с очень высоким риском осложнений, в случае, когда вакцинация противопоказана или ожидается ее низкая эффективность (пациенты с серьезным ослаблением иммунитета или реципиенты гемопоэтических стволовых клеток в первые 6-12 месяцев после трансплантации).

Новые гайдлайны были разработаны до одобрения FDA принципиально нового препарата от гриппа класса селективных ингибиторов эндонуклеаз. Xofluza (baloxavir marboxil) принимается однократно для лечения неосложненного гриппа у пациентов старше 12 лет.

Несостоявшаяся революция

В начале года Американская коллегия врачей (ACP) выпустила новые рекомендации по лечению СД 2 типа с более высокими целевыми значениями глюкозы крови.

Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE), Американская ассоциация диабета (ADA), Американская ассоциация специалистов по обучению людей с диабетом (AADE) и Эндокринное сообщество (ES) выступили с совместным заявлением, в котором высказали резкое несогласие, указав, что целевые значения HbA1c между 7 и 8% могут помешать пациентам получить все преимущества долгосрочного контроля глюкозы.Диапазон значений, предложенный ACP, слишком велик.

Он может принести больше вреда, чем пользы, учитывая повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, ретинопатии, ампутаций, заболеваний почек, как результата высокого уровня глюкозы (HbA1c).

Итогом изменений стали обновленные стандарты медицинской помощи пациентам с диабетом 2019 Американской диабетической ассоциации (ADA).

Ключевые положения документа будут представлены на портале Medvestnik.ru в ближайшее время.

Источник: Медвестник

 

 
По теме
gripp rospotreb - Городская больница №3 В Республике Крым продолжается эпидемический сезон заболеваемости гриппом и ОРВИ, характерный для этого времени года.
19.01.2019
 
О профилактике гриппа и ОРВИ - Администрация города Симферополя Продолжается эпидемический сезон заболеваемости гриппом и ОРВИ, характерный для этого времени года.
18.01.2019
ОСТОРОЖНО, БЕШЕНСТВО! - Газета Черноморские известия Сектор ветеринарии Черноморского района регионального управления государственного ветеринарного надзора и взаимодействия сообщает,
18.01.2019
 
Санатории Крыма примут 500 детей из башкирского города Сибай - Новый Крым Санатории Крыма примут 500 детей из башкирского города Сибай, жители которого с конца прошлого года страдают от выбросов загрязняющих веществ из-за возгорания карьера горно-обогатительного комбината.
18.01.2019
 
ПОМОЖЕМ ВСЕМ МИРОМ! - Газета Черноморские известия В последнее время очень часто в социальных сетях и с экранов телевизоров мы слышим просьбы о помощи детям.
18.01.2019
Санатории Крыма примут 500 детей из башкирского города Сибай - Первый Крымский Санатории Крыма примут 500 детей из башкирского города Сибай, жители которого с конца прошлого года страдают от выбросов загрязняющих веществ из-за возгорания карьера горно-обогатительного комбината.
18.01.2019
 
В Экспертный совет Госдумы представили законопроект о запрете платного суррогатного материнства в России - Комсомольская правда Об этом в эфире Радио "Комсомольская правда" поспорили сенатор Антон Беляков и эксперт в области репродуктивного права Константин Свитнев Елена КРИВЯКИНА Елена АФОНИНА Одни считают суррогатное материнство торговлей детьми,
18.01.2019
Отправляясь в путь, про прививку не забудь - Газета Крымская газета Ежегодный всплеск заболеваний гриппом и ОРВИ не изменил себе и этой зимой – уже с начала года в странах Северного полушария регистрируется рост заболеваемости и активность вирусов возрастает.
17.01.2019
gripp rospotreb - Городская больница №3 В Республике Крым продолжается эпидемический сезон заболеваемости гриппом и ОРВИ, характерный для этого времени года.
19.01.2019 Городская больница №3
ПОМОЖЕМ ВСЕМ МИРОМ! - Газета Черноморские известия В последнее время очень часто в социальных сетях и с экранов телевизоров мы слышим просьбы о помощи детям.
18.01.2019 Газета Черноморские известия
Сектор ветеринарии Черноморского района регионального управления государственного ветеринарного надзора и взаимодействия сообщает,
18.01.2019 Газета Черноморские известия
Ежегодный всплеск заболеваний гриппом и ОРВИ не изменил себе и этой зимой – уже с начала года в странах Северного полушария регистрируется рост заболеваемости и активность вирусов возрастает.
17.01.2019 Газета Крымская газета
Девушка стала известна на всю страну - Комсомольская правда Девушка захотела стать адвокатом Рустем АХУНОВ 23-летняя уже бывшая дознавательница из Уфы, обвинившая коллег в групповом изнасиловании, хочет стать адвокатом.
19.01.2019 Комсомольская правда
Почему браконьеры в Крыму такие дерзкие Позавчера сотрудники ГИБДД в результате погони задержали в Бахчисарайском районе браконьера, незаконно охотившегося на оленей.
18.01.2019 Крымский ТелеграфЪ
Экипаж одного из самолетов успел катапультироваться [обновляется] Дарья ИВАШКИНА В пятницу, 18 января, на Дальнем Востоке столкнулись два истребителя-бомбардировщика Су-34.
18.01.2019 Комсомольская правда
Сегодня Избирательная комиссия РК провела совещание с председателями территориальных избирательных комиссий и презентовала информационно-аналитическое издание «Общекрымский референдум 16 марта 2014 года и выборы в Респуб
17.01.2019 Газета Крымская газета
19 января православные христиане будут отмечать Крещение Господне. Для многих стало доброй традицией искупаться в святых источниках.
15.01.2019 Газета Крымская газета
Пока страна отдыхала - Крымский ТелеграфЪ Во время новогодних каникул с наших хоккеистов семь потов сошло В канадских Ванкувере и Виктории завершился первый чемпионат мира нынешнего года, которым, по традиции,
19.01.2019 Крымский ТелеграфЪ
Как развивается теннис в Крыму? - Газета Крымская газета Наступивший год должен стать переломным для этого вида спорта. А всё потому, что на полуострове воспитали сразу несколько талантливых юниоров,
18.01.2019 Газета Крымская газета
(ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ) «С 10:00 19 января на набережной Ялты стартует турнир любителей гиревого спорта «Экстрим на Крещение»,- рассказала начальник управления культуры Администрации Ялты Лариса Ковальчук, уточнив,
18.01.2019 Южная Газета
Автор: Елена Федорова источник: Пресс-служба МВД по Республике Крым В Симферополе состоялся традиционный турнир по шахматам "Снежная королева" среди детей сотрудников органов безопасности и правопорядка.
16.01.2019 Газета Новый Крым
gripp rospotreb - Городская больница №3 В Республике Крым продолжается эпидемический сезон заболеваемости гриппом и ОРВИ, характерный для этого времени года.
19.01.2019 Городская больница №3
    Заместитель генерального директора по эксплуатации государственного унитарного предприятия «Вода Крыма» Игорь Данилович назвал Керчь одним из самых проблемных городов на полуострове.
19.01.2019 Kerch.Com.Ru
Вице-премьер посетила поликлиники Уфы, в которых реализовывается проект «Бережливая поликлиника» Во время ремонтных работ в поликлиниках Симферополя будет учитываться опыт башкирских коллег,
18.01.2019 Правительство Республики Крым